CAP VERT : mentions légales complémantaire santé

PRÉAMBULE

L'Association «Régimes Médicaux Associatifs» a souscrit un contrat collectif à adhésion individuelle ouvert à ses adhérents. Ce contrat est garanti par Prado Mutuelle, Mutuelle soumise aux dispositions du Livre 2 du Code de la Mutualité R.N.M N° 353 208 010, dont le siège social est situé 485 avenue du Prado - 13008 Marseile ou par SMATIS FRANCE, 6 à 14, rue du PIAVE, 16920 – ANGOULÊME cedex 9, Mutuelle régie par le Code de la Mutualité, Immatriculée au Registre National des Mutuelles sous le numéro 781166293. Les dispositions de la présente notice, complétée par une annexe détaillant les prestations servies, définissent les garanties «frais de santé» assurées et régissent les relations entre le membre participant et la Mutuelle.

1 - INFORMATIQUE ET LIBERTÉS

L'adhérent peut demander communication et rectification de toutes informations le concernant, qui figureraient sur tout fichier à l'usage de l'Association, des Mutuelles, des Réassureurs ou des organismes professionnels concernés. Le droit d'accès et de rectification peut être exercé au siège de l'Association.

2 - DÉFINITIONS UTILES

ADHÉRENT : Personne physique ou morale, membre de l'Association, qui souscrit auprès d'elle une adhésion, en paie les cotisations et acquiert ou fait acquérir vocation aux avantages assurés par l'Association. L'adhérent est assujetti au Régime Obligatoire de la Sécurité Sociale ou de la Mutualité Sociale Agricole, ou des Travailleurs
Indépendants. Il devient sur la base d'un bulletin d'adhésion sur lequel figure son nom, membre participant de la Mutuelle et c'est sur sa tête que repose le risque.
MEMBRE PARTICIPANT/ASSURÉ : Personne physique ou morale qui a demandé son adhésion à la Mutuelle par la souscription d'un Bulletin d'adhésion. Cette personne doit être assujettie à un Régime Obligatoire (de la Sécurité Sociale, de la Mutualité Sociale Agricole, ou des Travailleurs Indépendants) et c'est sur sa tête que repose le risque.

AYANTS DROIT : toutes les personnes (conjoint, concubin, enfants mineurs légitimes, naturels, adoptifs ou recueillis, partenaire lié au membre participant par un PACS, ayants droit du membre participant au titre de son régime obligatoire et inscrites comme telles sur la carte d'affiliation au dit régime. Ces personnes profitent systématiquement et obligatoirement des mêmes avantages que le membre participant dès son adhésion. Les ayants droit n'ont pas la qualité de membre participant de l'Association ni de la Mutuelle. Les enfants majeurs poursuivant soit des cycles d'études soit un cycle de préapprentissage, peuvent sous certaines conditions et justificatifs (certificat de scolarité, contrat d'apprentissage) être jusqu'à 25 ans considérés comme ayants droit. Les enfants majeurs, de moins de 25 ans, demandeurs d'emploi non indemnisés ou jeunes sans ressource, s'ils sont à la charge de leurs parents au sens du régime obligatoire, peuvent être considérés comme ayants droit.

ÂGE DE L'ADHÉRENT : on entend par âge de l'adhérent la différence de millésime entre l'année de la date d'effet de l'adhésion et l'année de naissance de la personne garantie.

RÉGIME OBLIGATOIRE : régime légal de prévoyance Sociale auquel est obligatoirement affilié le membre participant. Il est précisé sur le bulletin d'adhésion (Régime Général de la Sécurité Sociale, Régime des Salariés Agricoles ou Régime obligatoire des Travailleurs Indépendants ou tous autres régimes spéciaux français ou étrangers entrant dans le cadre de la territorialité des garanties.

TARIF DE RESPONSABILITÉ : tarif servant de base au remboursement du régime obligatoire et appelé aussi TARIF DE CONVENTION, dans le cas des praticiens et Etablissements conventionnés et TARIF D'AUTORITÉ dans le cas des praticiens et Etablissements non conventionnés. TICKET MODÉRATEUR : Fraction du tarif de responsabilité laissée à la charge de l'Assuré par le Régime Obligatoire. Dans le cadre du présent contrat, le Ticket Modérateur est toujours décompté sur le Tarif de Convention.

3 - OBJET DE l'ADHÉSION

L'adhésion a pour objet d'indemniser le membre participant et les ayants droit éventuellement désignés, selon l'option choisie figurant sur le bulletin d'adhésion à l'occasion d'une maladie ou d'un accident entraînant des dépenses d'ordre médical ou chirurgical ayant donné lieu à remboursement par le régime obligatoire dont il bénéficie et en complément de celui-ci. Cette indemnisation est calculée dans les conditions et sous les réserves prévues par les articles ci-après. Seules sont accordées à l'assuré les garanties mentionnées à son bulletin d'adhésion dont le détail figure en annexe. Remboursements des frais médicaux et chirurgicaux engagés par le membre participant et ses ayants droit, dans la limite des garanties souscrites.

4 - VIE DE L'ADHÉSION

L'adhésion d'un adhérent ou d'un ayant droit est conclue pour une durée minimum d'un an à partir de la date d'effet de la prise de garantie. La première période se termine au 31 décembre de l'année en cours. Les garanties se renouvellent ensuite, d'année en année, par tacite reconduction au 1er janvier de chaque année, sous réserve du paiement des cotisations. Le membre participant peut démissionner par lettre recommandée deux mois avant la date d'effet de renouvellement, c'est à dire au plus tard le 31 octobre de chaque année. Les demandes de remboursement des actes médicaux antérieurs à la date de démission doivent parvenir à l'Association dans les 90 jours qui suivent la date de la dite démission. De ce fait, la démission en cours d'année ne dispense pas du paiement des cotisations jusqu'à l'échéance anniversaire suivante et les cotisations payées d'avance sont acquises à l'Association quel que soit le motif de la démission.

5 - OBLIGATIONS DE L'ASSURÉ À L'ADHÉSION ET EN COURS DE CONTRAT

A - À l'adhésion : L'adhésion entraîne automatiquement l'acceptation des statuts de l'Association, des dispositions de la notice d'information, des conventions liant l'Association à la Mutuelle, des statuts de la Mutuelle et de son règlement mutualiste. Chaque adhérent doit lors de la demande d'adhésion être âgé de moins de :
- 81 ans pour les garanties VIE VERTE 1, 2, 3, LAGON, LOTUS et ZEN.

Chaque adhérent doit compléter et signer un bulletin d'adhésion sur le modèle fourni par l'Association par lequel il donne son consentement à la couverture du risque et déclare en outre le Régime Obligatoire auquel il est affilié, ainsi que celui de son conjoint ou concubin et de ses enfants fiscalement à charge et sa profession.

B - Au cours du contrat : Chaque assuré doit par écrit informer l'Association d'un des évènements suivants dès leur survenance, notamment :
- changement de nom
- changement de domicile
- changement de situation matrimoniale (composition de la famille)
- changement de régime social
- coordonnées bancaires si la cotisation fait l'objet d'un prélèvement bancaire. Les demandes effectuées par téléphone ne pourront pas être prises en compte. Les modifications en découlant ne pourront en aucun cas avoir un effet antérieur à la date de réception de la dite demande écrite.

6 - PRISE D'EFFET

A - Prise d'effet de l'adhésion : elle prend effet à la date de signature du bulletin d'adhésion.
B - Prise d'effet de la garantie : elle prend effet à condition qu'un acompte ait été versé, à la date d'effet qui figure sur le bulletin d'adhésion :
si le bulletin d'adhésion est signé entre le 1er et le 15 : le 1er du mois en cours.
si le bulletin d'adhésion est signé entre le 15 et le dernier jour du mois : le 1er jour du mois suivant.

7 - DÉLAIS D'ATTENTE

Tout nouvel adhérent ou adhérent qui désire augmenter ses garanties est régi par les règles suivantes :
- Aucun délai d'attente pour les garanties VIE VERTE 1, 2 et 3 sauf :
3 mois incompressibles sur le poste Praticiens de santé et de bien être, et Phytothérapie.
6 mois incompressibles sur le poste opération de la myopie.
10 mois incompressibles pour la Maternité et Cure Thermale.
- Aucun délai d'attente pour les garanties LAGON, LOTUS et ZEN sauf :
6 mois incompressibles sur le poste Praticiens de santé et de bien être, Phytothérapie et opération de la myopie.
9 mois incompressibles pour le forfait Implantologie, Parodontologie, Orthodontie adulte, Maternité et Cure Thermale.

8 - CONDITIONS PARTICULIÈRES ET CARTE DE TIERS PAYANT

L'Association délivrera à chaque adhérent les conditions particulières dans lesquelles sont indiquées le nom des personnes assurées, les différentes garanties souscrites, la date d'effet de la garantie et le nom de la Mutuelle. Une carte de Tiers Payant sera délivrée à l'admission. Elle est renouvelée annuellement sous réserve du paiement des cotisations. L'utilisation de la carte de Tiers Payant n'est acquise, sous peine de poursuites, que si l'assuré est à jour de ses cotisations au jour de l'utilisation de la dite carte. L'étendue territoriale de validité de la carte de tiers payant est régie par la signature de conventions définissant les accords locaux. La présence sur la carte d'un renvoi de tiers payant n'implique donc pas de façon systématique le service de tiers payant.

9 - DEMANDE DE MODIFICATIONS DU CONTRAT

Toute modification du contrat ne peut intervenir qu'après 12 mois de sociétariat, et à condition que l'assuré en ait fait la demande écrite au moins deux mois avant l'échéance anniversaire qui est le 1er janvier. Ces modifications peuvent porter notamment sur :
- une augmentation de garanties
- une diminution de garanties
- une suppression d'un ayant droit (sauf décès, naissance ou cas de force majeure)
- un changement de fractionnement de paiement de la cotisation Ces modifications sont régies par les mêmes règles que celles s'appliquant aux nouvelles adhésions.

10 - CALCUL DU MONTANT DES COTISATIONS À L'ADHÉSION ET EN COURS DE CONTRAT - LEUR PAIEMENT

A - la base de calcul Le montant ou le taux de cotisation est déterminé par l'assemblée générale de la Mutuelle qui peut en déléguer le pouvoir au conseil d'administration. À l'adhésion, les garanties sont accordées moyennant le versement d'une cotisation annuelle calculée suivant l'âge atteint et le tarif en vigueur appliqué aux garanties assurées par différence entre le millésime de l'année en cours et le millésime de l'année de naissance. En cours de contrat les cotisations peuvent être révisées, dans les mêmes conditions que leur détermination, sur les mêmes bases que celles précédemment énumérées, après réactualisation. La cotisation évolue chaque année contractuellement à la date anniversaire du contrat de : 2% chaque année jusqu'à l'âge de 60 ans 2,5% chaque année de 61 à 70 ans 3% chaque année à partir de 71 ans. À ces taux s'ajoute l'augmentation due à l'évolution de la consommation médicale du groupe garanti. Les augmentations de cotisations ont lieu chaque année, sur décision de l'assemblée générale de la Mutuelle, au 1er janvier ou éventuellement en cours d'année si la participation à la charge de l'adhérent venait à être augmentée par une réglementation ultérieure de la Sécurité Sociale.
B - le paiement des cotisations Les cotisations y compris les frais en vigueur sont payables annuellement et d'avance au 15 juin de l'année pour l'année suivante au siège social de l'Association. Selon la périodicité demandée par l'adhérent et acceptée par l'Association, les cotisations peuvent être payées semestriellement au 15 décembre et au 15 juin, trimestriellement au 15 décembre, 15 mars, 15 juin et 15 septembre ou mensuellement moyennant éventuellement des frais de fractionnement et d'encaissement correspondants. Le prélèvement automatique est obligatoire pour les paiements mensuels et trimestriels. Le prélèvement s'effectue pour chaque mois de quittance au plus tard le 15 du mois précédant la quittance. En cas de rejet du prélèvement bancaire, les frais de représentation et les frais financiers sont mis à la charge de l'adhérent.
C - le défaut de paiement L'Association ne peut se trouver engagée que par le paiement régulier des cotisations dues aux échéances fixées. À défaut de paiement de la cotisation ou d'une fraction de cotisation, dans les 10 jours de son échéance l'Association adresse au membre participant une lettre de mise en demeure l'informant qu'à l'expiration d'un délai de 40 jours à compter de la date à laquelle la cotisation doit être payée, le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d'entraîner son exclusion des garanties définies au bulletin d'adhésion. La garantie sera suspendue 30 jours après la mise en demeure. Au cas où la cotisation annuelle est fractionnée, la suspension de garantie produit ses effets jusqu'à l'expiration de la période annuelle considérée. 10 jours après la période de suspension de garantie, la Mutuelle a le droit de résilier ses garanties ; indépendamment du droit pour elle et l'Association de poursuivre
l'exécution de l'engagement contractuel en justice. La garantie non résiliée reprend ses effets pour l'avenir.

11 - EXCLUSION

L'adhérent peut être exclu de l'Association et, par voie de conséquence, de la Mutuelle.
A - si son attitude ou sa conduite est susceptible de porter un préjudice moral à l'Association, s'il a causé un préjudice volontaire et dûment constaté aux intérêts de l'Association,
B - s'il est frappé définitivement d'une condamnation grave. L'adhérent dont l'exclusion est proposée pour l'un de ces motifs est convoqué devant le Conseil d'Administration pour être entendu sur les faits qui lui sont reprochés. S'il ne se présente pas au jour indiqué, une nouvelle convocation lui est adressée par lettre recommandée. S'il s'abstient encore d'y déférer, son exclusion peut être prononcée par le Conseil d'Administration. En cas d'exclusion les cotisations payées d'avance restent acquises à l'Association, et celles non encore échues demeurent exigibles jusqu'à l'exclusion.

12 - ÉTENDUE TERRITORIALE DES GARANTIES

Les garanties s'exercent sur le territoire français, les territoires français d'outre mer, ainsi qu'aux pays membres de l'Union Européenne. Elles s'exercent aux accidents ou maladies survenus à l'étranger dès lorsque les frais qui en découlent donnent lieu à remboursement par le Régime Obligatoire dont dépend l'adhérent. Les règlements sont effectués en euros.

13 - FORCLUSION

Sont frappés de forclusion pour le règlement des prestations, tous décomptes et plus généralement toutes demandes de remboursement, prises en charge qui n'auraient pas été présentés dans un délai de deux ans à partir de leur date d'émission par un régime obligatoire.

14 - JURIDICTIONS COMPÉTENTES

L'Association fait élection de domicile auprès du T.G.I de Carpentras ; la Mutuelle auprès du T.G.I d'Angoulême ou de Marseille. Si l'adhérent est domicilié hors de France, la seule juridiction compétente est celle des Tribunaux de Paris.

15 - ÉTENDUE DES GARANTIES

A - les garanties Les dépenses médicales donnant droit à prestation et leur niveau de remboursement sont mentionnés en annexe. Elles concernent les postes suivants : - hospitalisation avec ou sans intervention chirurgicale - soins et actes médicaux ou chirurgicaux en milieux hospitaliers consécutifs à une hospitalisation - médecine générale ou spéciale - visites, consultations et soins dispensés par les médecins, les chirurgiens, dentistes ou les auxiliaires médicaux, - traitements spéciaux d'un coefficient égal ou supérieur à K30 pratiqués par un médecin, - pharmacies, - auxiliaires médicaux, - analyses, frais de laboratoire et radiographie, - appareils d'orthodontie, de prothèses (autre que dentaire),
- prothèse dentaire,
- optique.
B - garanties complémentaires
Elles ne sont accordées que si la mention «garanti» figure sur le détail annexé :
- hospitalisation,
- forfait journalier hospitalier,
- supplément pour chambre particulière y compris 6 jours en maternité,
- indemnités,
- phytothérapie,
- praticiens de santé (les praticiens doivent être agréés par ASCA International) : Acupuncteur, Chiropracteur, Ethiopathe, Homéopathe, Médecine traditionnelle chinoise, Oligothérapeute, Ostéopathe, Podologue, Sophrologue.
- praticiens de bien être (les praticiens doivent être agréés par ASCA International) : Aromathérapeute, Ayurvéda , Chromothérapeute, Craniothérapeute, Faciathérapeute, Hypnothérapeute, Kinésiologue, Médecine quantique, Méthode Tomatis, Naturopathe, Phytothérapeute, Réflexologie plantaire, Shiatsu, Yoga iyengar.
- maternité : sauf mention différente portée sur le détail mis en annexe, la maternité est garantie sous la forme d'une indemnité forfaitaire qui couvre les frais imputables à l'accouchement, elle exclut tout autre versement de la part de la Mutuelle pour des frais occasionnés par l'accouchement. En cas d'intervention chirurgicale, la garantie accordée en hospitalisation chirurgicale peut être mise en oeuvre en lieu et place du forfait maternité, Cette indemnité est versée si inscription du nouveau né dès sa naissance ou au maximum dans les 2 mois qui suivent ; au delà de cette période, l'inscription du nouveau né sera faite sans effet rétroactif et sans le versement de la prime de naissance. Il est versé une seule prime par enfant et par foyer.
- cure thermale : sauf mention différente portée sur le détail mis en annexe, l'indemnité forfaitaire est versée à l'occasion d'une cure thermale acceptée par la Sécurité Sociale. Elle est destinée à couvrir les frais engagés pour cette cure et exclut de la part de la Mutuelle tout autre remboursement de frais se rapportant à celle-ci y compris le transport et l'hébergement,
C - limites de garanties
En cas de modifications des remboursements du Régime Obligatoire, la Mutuelle se réserve le droit de conserver le remboursement qui était le sien en valeur absolue avant ladite modification. Le montant des remboursements est lié à l'option choisie par l'adhérent figurant sur son certificat d'adhésion. Le total des remboursements du Régime Obligatoire et de la Mutuelle est toujours limité au montant de la dépense réellement engagée. En cas de cumul de garanties, le cumul des prestations perçues par l'assuré ne peut dépasser le montant total des frais réellement engagés. D - Plafonds et forfaits annuels par bénéficiaire de garanties Pour toutes les garanties comprenant des plafonds par année d'assurance, l'année d'assurance est calculée à partir de la date d'effet (6B) par période de 360 jours.

16 - LES EXCLUSIONS AUX PRESTATIONS

La Mutuelle ne paie pas de prestations dans les cas suivants :
A - Les dépenses, soins ou interventions non pris en charge par la Sécurité Sociale, sauf s'ils figurent sur le tableau des garanties de l'adhérent avec la mention «refusé Sécurité Sociale selon nomenclature»,
B - Les actes indemnisables au titre d'assurances spéciales obligatoires (accidents avec un tiers identifié, maladies consécutives à un accident sportif ou scolaire pour lesquels existent déjà des organismes d'assurances obligatoires dans le cadre de la licence ou de la responsabilité civile…),
C - Les soins prodigués avant l'expiration des délais d'attente prévus à l'article 7 de la présente notice d'information, la date retenue étant celle portée sur les bordereaux de remboursement de la Caisse Maladie de l'adhérent (date de prescription),
D - Les prestations provenant de sinistres antérieurs à la date d'effet du contrat à l'exception de l'orthodontie.

17 - MISE EN OEUVRE DES GARANTIES

L'adhérent doit faire parvenir à l'Association toutes les pièces concernant un accident ou une maladie dans les 12 mois qui suivent la date du premier acte médical. Toutefois, s'agissant de frais d'hospitalisation, le délai sera apprécié à compter de la date de facturation sans pouvoir excéder deux ans à partir de la date de l'acte médical.
A - prestations en nature Pour les Caisses Primaires d'Assurances Maladie avec lesquelles la Mutuelle est en télétransmission, l'image des décomptes parvient par liaison informatique sauf refus de l'assuré. Dans ce cas et dans le cas où la télétransmission n'est pas mise en place l'adhérent doit obligatoirement faire parvenir à l'Association le ou les originaux des remboursements qu'il a perçus par sa Caisse Maladie (décompte Sécurité Sociale ou Caisse Régime Obligatoire). Aucune photocopie ne peut être prise en compte. L'adhérent doit fournir des justificatifs supplémentaires dans les cas suivants : - prothèses dentaires acceptées : le décompte de la Caisse Maladie et la facture acquittée, - prothèses dentaires refusées : la facture détaillée acquittée, - optique : le décompte de la Caisse Maladie et la facture acquittée, - lentilles de contact refusées : la facture détaillée et acquittée, - hospitalisation : facture détaillée et acquittée, - pour le ticket modérateur, l'assuré peut demander une prise en charge à l'Association. Sinon l'adhérent doit fournir l'original de la facture acquittée, - pour les dépassements d'honoraires, les frais d'accompagnement, la maternité, l'adhérent doit fournir une facture acquittée mentionnant le K opératoire.
B - indemnités forfaitaires Dans le cas où le contrat
le prévoit, l'adhérent pour percevoir ses indemnités forfaitaires (ou prime) doit fournir dans les cas suivants : - maternité : une copie du livret de famille, il est versé une seule prime par enfant et par foyer. Dans le cas d'une césarienne la chambre particulière est remboursée sur production de la facture acquittée selon les garanties souscrites, - cure thermale : le bordereau de la Caisse Maladie et la facture de l'établissement. Le versement de cette indemnité exclut toute autre prestation.

18 - RÉCLAMATION

Toute réclamation doit obligatoirement être formulée par écrit. Elle doit comprendre la photocopie du(es) décompte(s) concerné(s). En cas de désaccord entre l'Association, la Mutuelle et l'adhérent, celui-ci s'interdit d'avoir recours à la voie judiciaire sans avoir soumis au préalable son litige à ASSUREMA DISTRIBUTION (BP 27 - 84170 MONTEUX) et avoir reçu la réponse écrite de ce dernier.

19 - SUBROGATION

La Mutuelle est subrogée de plein droit à l'adhérent victime d'un accident dans son action
contre un tiers responsable que la responsabilité soit entière ou qu'elle soit partagée. Cette subrogation s'exerce dans la limite des dépenses que la Mutuelle a exposées, à concurrence de la part d'indemnités mise à la charge du tiers qui répare l'atteinte à l'intégrité physique de la victime. En est exclue la part d'indemnités de caractère personnel correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et aux préjudices esthétiques et d'agrément, à moins que la prestation versée par la Mutuelle n'indemnise ces éléments de préjudice. De même, en cas d'accident suivi de mort, la part d'indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise sous la même réserve.

20- MODALITÉ DE RENONCIATION

Conformément à l'article L.112-9 Alinéa 1 du Code des Assurances «Toute personne physique qui fait l'objet d'un démarchage à son domicile, à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa demande, et qui signe dans ce cadre une proposition d'assurance ou un contrat à des fins qui n'entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle, a la faculté d'y renoncer par lettre recommandée avec demande d'avis de réception pendant le délai de quatorze jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités».
L'adhérent pourra exercer son droit à renonciation dans les 14 jours à compter à la date de souscription, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception adressée à l'Association Régimes Médicaux Associatifs - BP 27 - 84170 MONTEUX, selon le modèle de lettre ci-après :
«Je soussigné(e) (Nom, Prénom, Adresse) déclare renoncer au contrat d'assurance Complémentaire Santé souscrit le (Date de signature du bulletin d'adhésion) par l'intermédiaire de (Nom du Conseiller) du (Nom du Cabinet d'Assurance) et ce conformément à l'article L 112-9 du Code des Assurances. J'ai bien noté que dès réception de la présente par l'Association, la garantie de mon adhésion n'est plus exigible».